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陈达天在治疗失眠时,把失眠辨证为表热内犯型、痰热内扰型、肝肾阴虚型、肝郁血瘀型、心脾两虚型,并针对证型采用相应治法方药。

陈达天治疗失眠经验

时间:2019-02-22 来源:中国中医药报5版 作者:钟山

  陈达天主任中医师是海南省名老中医、全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临床经验丰富,笔者有幸成为其学术继承人,聆听陈达天指导,受益匪浅,现将其治疗失眠证的临床经验总结如下。

  失眠的机理

  陈达天认为失眠属中医不寐范畴,失眠与人体阴阳消长的变化有很大关系,人体阴阳消长决定了睡眠和觉醒的生理活动。自然界的阴阳变化,有其节律,人体阴阳消长与其相应,也有明显的节律。天地阴阳的盛衰消长,致使一天有昼夜晨昏的节律变化。人与自然界是统一的整体,人体的阳气阴气有消长出入的日节律运动。平旦时人体的阳气随自然界阴气生发而由里出外,阳气渐长,人起床活动,中午时分人体阳气盛于外部,黄昏则阳气渐消,入夜则阳气潜藏于内,人上床休息。阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。阴主静,阳主动;阳气衰,阴气盛,则睡眠;阳气盛,阴气衰,则产生觉醒。这种阴阳盛衰主导睡眠和觉醒的机制,是由于人体阳气入里出表的运动来决定的。在正常情况下,人的阴阳调和,血脉通利,故昼精而夜寐,夜晚有充足高质量的睡眠,体力和精力得以?#25351;矗?#30333;天精力充沛,思维敏捷。清·?#26172;?#29748;在《类证治裁·不寐论治》中说:?#25226;?#27668;自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤。”可见,人的正常睡眠机制,是阴阳之气自然而有规律的转化结果,如果这种规律一旦?#40644;?#22351;就可导致不寐的产生,引起失眠症的原因是多方面的。

  辨证施治

  陈达天认为失眠证治疗总以和阴阳、调气血为主。针对病因、病机,临床常见如下证型。

  表热内犯型:患者感冒后出现夜间难眠,胸?#35009;?#28909;,烦躁不宁,口干,大便干,舌红,苔薄黄,脉浮数。此为邪热侵扰胸胁所致,当驱邪解表,可用栀?#37057;?#27748;加减。药用:栀子、淡豆豉、薄荷、银花、连?#30192;取?/p>

  痰热内扰型:失眠,心?#24120;?#21475;苦,目眩?#20998;兀?#33016;闷,恶心,嗳气,纳少,舌质偏红,苔黄腻。脉象滑数。此为痰热内扰心神,当豁痰清热宁心,黄连温胆汤加减。药用:胆南?#28508;?#27597;,竹茹,柏子仁,茯神,远志,橘红,黄连,半夏。

  肝肾阴虚型:心?#24120;?#22833;眠,入睡困难,同时兼有手足心发热,咽干,颧红,腰膝酸软,男子滑精阳痿,女子月经不调或口舌糜烂,舌质红,或仅舌尖红,少苔,脉象细数。此为虚火内扰,当滋阴?#23524;鳶采瘢?#22825;王补心胆加减,当归、生地、麦冬、天冬、酸枣?#30465;?#26575;子?#30465;?#36828;志、茯苓、五味子、党参、鸡血藤、磁石、桔梗。

  肝郁血瘀型:失眠日久,难以入睡,即使入睡,也多梦易惊,或胸胁胀满,善叹息,或头晕、头痛,舌暗红,苔白或黄,脉弦数。此为瘀血内阻,心神失养,当疏?#20301;?#34880;化瘀,血腑逐瘀汤加减,药用:桃?#30465;?#32418;花、川芎、当归、赤芍、丹参、柴胡、枳壳、生地。

  心脾两虚型:患者不易入睡,或睡中多梦易醒,醒后再难入睡,或兼见心悸,口淡无味,或食后腹胀,不?#23478;常?#38754;色萎黄,舌质淡,舌苔薄白,脉缓弱。此为血虚不养心,当补益心脾,养血?#37319;瘛?#24402;脾汤加减,药用:党参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣?#30465;?#40857;眼肉、木香、茯神。

  验案

  案一:刘?#24120;?#30007;,50岁。因夜间难眠10天来诊。伴心烦、口苦、头晕、?#20998;?#22914;蒙、胸闷、胃纳差等,病发后曾在当地卫生院予安定片口服治疗3天,效差。?#38047;?#37325;镇?#37319;?#20043;中药3?#37327;?#26381;,?#26197;?#35265;好转。查舌淡红,苔白腻,脉滑。陈达天认为此为痰热扰心,予黄连温胆汤加减。药如下:陈皮10g,半夏10g,茯苓10g,甘草6g,黄连6g,枳实10g,竹茹10g,葛根15g,蔓荆子10g,天麻10g,郁金15g,3剂,水煎服,日1剂。服1剂,当晚入眠甚好,继续服2剂,症状消失。

  按:陈达天认为失眠病位在心,心主神明。张景岳说“本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。此证为痰热扰心,故当祛痰清热,邪去正?#30149;?#26041;中陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、豁痰,黄连、郁金清心火,葛根、蔓荆子、天麻清利头目。方证相合,故可获效。”

  案二:张?#24120;?#22899;,45岁。因心烦不寐1年余,近1个月病情加重,而出现?#29616;?#22833;眠,彻夜不眠,易出现烘热,口干,胸闷心?#24120;?#27735;出,尿多,腰?#20154;?#36719;乏力,舌红,苔光,脉?#28014;?#38472;达天认为,此为肝肾阴虚,心火偏旺之失眠,治予益肾养肝,潜阳?#37319;瘛?#22825;王补心胆加减。药如下:当归10g,生地20g,麦冬15g,天冬15g,酸枣仁10g,柏子仁10g,远志10g,茯苓15g,五味子10g,鸡血藤20g,磁石10g,桔梗10g,黄连6g,7剂,水煎服,每日1剂。药后患者能入睡?#25215;?#26102;,尿多,腰?#20154;?#36719;乏力减轻。二诊在原方基础上加龙骨、牡蛎各20g,睡眠6小时,诸症消失。

  按:此型不寐为阴虚阳?#28023;?#24515;肾不交所致。《内经》:“卫气不得入于阴,常留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑。”陈达天认为治疗上当滋阴潜阳,还?#26547;?#24847;用黄连直折心火,可达到泻南补?#34180;?#38452;平阳秘之目的。

  体会:

  失眠治疗总以协调阴阳脏腑气血平衡为要。陈达天认为:①首辨虚实,外邪、痰热、瘀血内扰为实,当以驱邪为主。肝肾虚、心脾虚为虚证,当补其不足,补养心肾、肝脾。②用药法度:邪实之病,予清热豁痰祛瘀,不宜用酸敛收涩之品,如五味子、酸枣仁等?#37319;?#20043;药。若需加?#37319;?#20043;品,可用远志、茯神。久病,顽疾多瘀血,久治不愈失眠,可从瘀血论治。③失眠治疗除用药物之外,还?#26547;?#24847;患者的精神因素,劝其解除烦恼,消除思想顾虑,避免情绪激动,睡前不饮酒和浓茶等,每天应参加适当的体力劳动,加强体育锻炼,增强体质,养成良好的生活习惯。(钟山 海南省琼海市中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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