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孟河医派名家经验选介(8)

余听鸿:善用经方,屡起重症

孟河医派

时间:2019-05-05 来源:中国中医药报4版 作者:李夏亭

  余听鸿(1847—1907),字景和,近代内外科名医,江苏宜兴(阳羡)人。其父余胪卿,是邑内著名诸生,景和9岁时父亲病故。其母缪氏,娴熟诗礼。余景和后来著书,多得力于母教。1864年,景和随兄到武进孟河。当时,孟河镇已为南方医学重镇,聚集了众多儒医和世医,名医费士源、马省三、贾先生诸人对弟子要求很高。在这种强烈的医学氛围中,余听鸿开始学医。他先在曹焕章开的天宝堂药店为学徒,师从曹秋霞,白天忙于柜台抓药,并处处留意各家处方用药的配伍,晚间则潜心苦读《内经》《难经》《伤寒》《金?#36873;?#31561;中医古籍。他的颖慧得到镇上一位叫费兰泉的名医关注,1867年后成为费兰泉门人,主攻中医内科,从此医术大进。费兰泉为费士源的孙子,费士源是内科专家。费兰泉不仅传其自身医学心悟,?#25925;?#23391;河沙氏、王九峰等医学心得。景和亦得贾先生之教,同时学习当时孟?#29992;?#21307;王九峰、马培之、马省三、费兰泉的用药处方,手抄孟河各家之学,业成小试,辄有大效,后成为晚清孟?#29992;?#21307;。景和云:“余?#29992;?#27827;廿余年,集马培之徵君、费晋卿观察、益三马君、佩堂丁君、沛三巢君,日初马君、费兰泉先生、麓泉堂伯,诸前辈旧方至数万页,未得梓?#23567;!?/p>

  道光年间,孟河医学最盛,名医之众,冠于吴中,余听鸿往来于虞、孟之间,治愈了许多危症,医名大噪,远近闻名,得“余仙人”之誉,求治者趋至。光绪八年常熟?#28872;?#27969;行,他至虞山镇悬壶开诊,凡贫苦人求诊,不但不受酬,而且周济药资,遇危急病症,常忘却己事,从不厌倦。景和后来迁到邻近的常熟县行医,直至去世。

  余听鸿生平著?#23567;?#20260;寒论翼注》《外诊医案汇编》《诊余集》《余听鸿医案》等,恽铁樵特为此书作《余听鸿先生家传》,足见他医德才学影响深?#19969;?#20313;听鸿的后代儿孙与曾孙有多人继承其业,其子振基、振之皆为医名。

  内外科兼通

  余听鸿善治内科杂病,兼通外科、喉科,他主张治外科必?#33002;?#20869;科,伤寒温病要融合。其辨证精辟,论治中肯,用药灵活多变,医案记录详尽。如他明确下焦阴气上升,非温不纳;中宫虚馁,非补不?#23567;?#28201;病之厥,关乎?#37325;?#38452;者,多宜寒凉;寒病之厥,关乎足厥阴者,多宜温凉并进。对虚胀善用塞因塞用之法,其所治虚胀医案多以温补脾肾之法,如黄芪、白术、人参、附子、肉桂、巴戟、枸杞、菟丝子、熟地黄、杜仲、益智、补骨脂等治之而愈。

  余氏治痿证甚多,如何识症,其书中叙述得形象恰?#23567;?#20182;认为治痿诸法,惟干、湿二字足矣。如花卉菜蔬,过湿则痿,过燥则痿。人之痿而不振,亦惟干、湿二字尽矣。观痿之干、湿,在肉之削与不削,肌肤之枯润。如肉肿而润,筋脉弛纵,痿而无力,其病在湿,当以利湿祛风燥湿;其肉削肌枯,筋脉?#20852;酰?#30207;而无力,其病在干,当养血润燥舒筋。

  余听鸿好学深思,专精医术的坚毅精神,在他朴素叙述?#27597;?#26696;治疗经过中,可以领会得到。他在处理各种病症时,就证候揣摩病理,再做出适应机转的治疗方法,认为治病以识症为第一。如:治痿症须掌握属干属湿两个辨治纲要;?#20301;起?#29992;发汗攻下法者,百不得一,应知所戒慎;胀病不?#23391;?#29992;攻下破气之类。至于他所揭?#23613;?#27835;外科必?#33002;?#20869;科”和“凡谓仲圣法能治伤寒不能治调理症者,门外汉?#30149;?#30340;主张,是从他生?#21483;?#21307;的心得,值得寻?#19969;?/p>

  遇危症辨析精准

  对危症之候,余氏临证必细?#39062;?#26512;。如:口张是肾虚不能?#21892;?#21628;吸困难,吸少呼多;撒手是脾气将竭,固摄失职;遗溺是肾虚不能固摄。筋肉惊惕跳动是因汗、吐、下、失血后,津血大耗,阳随阴脱所致;身僵颈硬为气血运行因虚极而接近停顿所致;喉哑因阳气衰竭,阴寒?#22799;?#25152;致;戴眼?#24202;?#20154;眼睛上视,不能转动,因脏腑精气不能?#20808;?#20110;目所致。

  余听鸿年轻时候在孟河用大剂治危重证的案例,可见一斑。

  戴阳证案

  患者素有咯血,10月忽起寒热,以桂枝葛根汤汗之,寒热已退。忽然汗出如珠,至晚,汗出更甚。面红,脉浮无力。熟地120克,?#24034;?20克,黄芪120克,附子9克,肉桂9克,煎汁,加童便90毫升分三次服用。先进一服,待半时,无所变。再服亦然,三服已尽,汗仍不收,面赤不退,不寐,不?#24120;?#19981;胀。再浓煎高丽参60克,服之,又不胀。再以紫河车一具,东洋参60克,煎浓汁服之。?#23478;?#26102;许,?#25925;眨?#38754;红渐退而安寐,次日愈。

  神志淡漠、出汗不止、脉浮乏力、濒危,景和辨为少阴戴阳证,急改用?#28966;?#24341;火?#27189;?#23478;人顾虑患者素有吐血症,最忌阳药,不?#20063;?#32435;,景和指出“阳无阴不敛,当阴阳并顾,救人要紧”。故用大剂量的熟地、?#24034;巍?#40644;芪、高丽参、东洋参、紫河车行补益法,患者服用后转危为安,豁然痊愈。此事传出,收到当时孟?#29992;?#21307;费伯雄、丁雨亭赞誉:“实出乎医理之外,?#20146;?#24049;为医不可。”古今中医?#21335;?#37117;有这方?#23092;?#25104;功记载,但是如此重剂却是少见,尤其是参用60克,体现了余公选房用药的深厚功力。

  亡阴亡阳案

  溪姓,始以温邪,有王姓专以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等。已服10余剂。狂躁咬人,神识昏愦,痉厥皆至,舌黑而缩,牙紧不开,余即进以复脉法加鸡蛋黄,大?#20937;?#20043;。不料明晨,反目瞪口张,面青肉僵,脉沉而汗出如珠,四肢?#19990;洌?#24613;以桂枝龙骨牡蛎救逆法大剂:高丽参9克,白芍9克,甘草3克,龙骨12克,牡蛎30克,淮小麦30克,红枣9克,茯神6克。至晡?#25925;鍘?#36941;体灼热,狂躁昏厥,舌黑津枯。仍进复脉去姜桂法:生地30克,阿胶9克,麦冬15克,白芍9克,炙甘草3克,麻仁12克,鸡蛋黄3枚,服至明晨。汗冷肢?#20107;?#20239;,目瞪口张不?#26434;錚?#20173;服前方桂枝龙骨牡蛎救逆汤。至晡灼热,舌黑短缩,脉数。仍用复脉去姜桂法。如是者3天,至第4天晨,症势方定,后服甘凉养胃20余剂而愈。

  ?#26223;?#20026;温病误汗,是一则极其罕见的亡阴亡阳证交替出?#20540;母?#26434;医案。患者由亡阴?#36158;?#30340;亡阳,阴血极度亏虚,故不能用?#23665;?#38468;子,再伤阴液。如不用龙骨、牡蛎引火?#27189;?#21521;下,恐阳气一得补,即上脱,更加速了阴阳离绝的死亡过程。正因为?#26223;?#20129;阳是由亡阴?#36158;?#30340;,所以阳气浮越从上而脱的速度是相当快的。格阳戴阳症状?#20013;?#26102;间短到?#24202;患?#29992;药的程度,所以必须抢在格阳戴阳症状出?#31181;?#21069;,预先用龙骨牡?#23391;?#20869;向下摄纳欲脱之阳气。

  此案治疗的困难在于:一方面,补阴或补阳的力度必须足够大,即使矫枉过正也在所不惜;另一方面,在证候向相反方向改变时,既要及时果断地改变治法,又要清醒地认识到,这种证候改变不因误治,而是治疗中出现的必不可少的正常过程。因此,对于亡阴证准确辨证是防止误治的关键。

  凡舌色纯黑,本为阴绝,当?#27492;潰?#22240;黑为肾之本脏色。《辨舌指南》曰:“舌因病缩短不能伸长者,皆危证。”笔者于1979年在病房曾经治疗危重型出血热见此象,已经昏迷6天,全身多处出血,舌?#26041;?#40657;萎缩,并见循衣摸床和撮空理线的死症。我先用独参汤使患者徐徐在口腔内润之,同时?#28304;?#21058;复脉汤和阿胶鸡子黄?#20848;?#36895;救阴,安宫牛黄丸清热解毒开窍,鼻饲灌之,2小时一次50毫升,2天后病人转危为安,继用甘凉养阴补肾益气,15余剂而愈出院(详见《中医杂?#23613;?981年第三期)。

  余听鸿自云:“余素性刚拙,遇危险之症,断不敢?#20113;?#28129;之方,邀功避罪,所畏者,苍?#36828;!?#21448;言:“为医者,尚济困扶危,死中求生,医之责?#30149;?#33509;惧?#24615;?#23588;,袖手旁观,巧避嫌疑,而开一平淡之方以塞责,不徒无以对病者,即清夜自问,?#33450;?#25265;惭食影乎?”

  善用经方调治杂病

  余听鸿是近代经方大家,十分强调《伤寒论》辨证论治的精神实?#30465;?#20182;说:“余读仲景原序曰勤求古训,博采众方,知非仲圣杜撰,是集上古经方?#30149;!?#21448;云:“为《伤寒杂病论》一十六卷,虽未能尽愈诸疾,庶可见症知源,若能寻余所集,思过半矣。知非是拘经、拘法、拘方之书,即伤寒杂病可概而变化治之矣。”他认为仲景之方,只有表里、寒热、虚实的不同,作为医者能将此六字分清,自然能够变化无穷。他在《诊余集》中发出这样?#27597;?#21497;:“人云仲景之法能治伤寒,不能治调理者,门外汉?#30149;!?#20182;在临床上灵活运用《伤寒论》方调治杂病,云:“仲景之方人皆畏难不用,然病至危险,非仲景方不能挽回耳”。他临床喜用经方加减,重症果断用重剂,随证变化,用药灵活多变。

  曾治一男孩,12岁,吐泻止后,汗如珠下,肢厥,烦躁不休,目赤面红,要饮井雪水,脉伏。?#23665;?克,附片3克,肉桂2.5克,猪胆汁3克,童便,前三味先煎,将汁滤清,和入胆汁童便,沸一二?#21361;?#20919;服。药后汗、?#30465;?#38754;目红赤皆止。此因吐泻过甚引起的脱阳症,即进四逆加人参、童便,一剂?#20174;?/p>

  著书立说示后人

  余听鸿的著作主要?#23567;?#20260;寒论翼注》《外证医案汇编》《诊余集》等。从19世纪80年代起,余听鸿记录的医案,大多发生在常熟,1907年公开出版,书名《诊余集》。该书医案和论述大部分属内科范围,为其手?#36158;?#24840;的重症及疑难杂病,兼及平日得之师友问的治验。全书共载病种九十二门、医案一百十九则,内容主要涉及内、外、妇等科,病证范围以关格、肿胀、湿温、?#20154;浴?#25140;阳、泄泻、时?#23613;?#21457;背、产后病等为多。医案记录详尽,辨证精审,用药灵活多变,如治关格、痹痿、上下?#36873;?#38452;、阳斑等数案,病情变幻多端,余氏用药能洞中肯綮,?#20174;?#20102;其丰富临证经验。

  近贤秦伯未对余听鸿颇为心折,在其著作《清代名医医话精华?#26041;?#32461;余氏医话多则。难能可贵的是介绍了常熟城西门徐宾之和阁老坊?#23545;?#20141;,两人均死于“阳?#36873;薄?#36215;初请余听鸿医治,已见起色,但后来的治疗过程中,他们均未能照余听鸿的药方服药,而是转换他医他药,后死于误治。这两个死亡的例子,除给余听鸿带来深深的遗憾外,还激发了他对死亡医学的关注。因此细读《诊余集?#38450;?#36825;两则医案,我?#28508;?#21487;知道余听鸿真正用意所在,他并非为标榜自己医术高超,他要解说正确运用《伤寒论》理论可使病情转危为?#30149;?/p>

  余听鸿所撰《外症医案汇编》四卷(1894年),是近代中医外科流派“心得派”的集大成著作之一。余氏精内外科,鉴于有许多需要内科配合治疗的外科证,往往由于病家和专科医生不明确综合治疗的必要性,每致意见分歧,贻误患者。为了弥补这一缺憾,他选辑了清代名家如陈学山、薛生白、缪宜亭、叶天士和徐灵胎等的外证医案七百余则,间附以自己的治验案,分为十三?#31185;?#21313;三门。主要论述和?#27835;?#20102;脑疽、骨槽风、秃发疮、夹喉?#28014;?#32954;?#28014;?#32963;?#28014;?#32925;?#28014;?#32928;?#28014;?#32958;俞?#28014;?#22833;荣证、马刀疬、瘰疬、流痰、发背、搭手、疔脓、下背疽、丹?#23613;?#20083;?#28014;?#20083;岩、腋?#28014;?#33040;?#28014;?#23567;腹?#28014;?#33145;皮?#28014;?#33040;漏、子?#28014;⒛矣浮?#32923;?#28014;?#32923;漏、痔疮等。总结其病之成因、证之变化以及内外方治之法,论其利弊,辨其异同,文字朴实,指示恳切,对外科临床确能起着不少帮助作用。

  他在《外证医案汇编?#20998;?#20986;:“治肺痈之法,如始萌之时,将一‘通’字着力,通则壅去。乳中结核,虽云肝病,其病在肾,故从肾虚论治有较好效果。”他还指出:“鄙见治乳症, 不出一气字足之矣。痰气凝结为癖为核, 气阻络脉乳汁不行, 或气滞血少,涩而不?#23567;!薄?#22806;证医案汇编》可供中医临床医师学习、研究中医者参?#32908;#?#26446;夏亭 江苏省常州市孟河医派研究会)

  (注?#20309;?#20013;所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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