黑龙江时时彩走势图五星 黑龙江时时彩网上购买投注 黑龙江时时彩开奖最快 黑龙江时时彩新玩法 黑龙江时时彩前三 黑龙江时时彩豹子 黑龙江时时彩开奖是频 黑龙江时时彩调整 黑龙江时时彩购彩平台 黑龙江时时彩开奖直播视频 快乐十分技巧黑龙江时时彩走势图 黑龙江时时彩最快开奖 黑龙江时时彩平台出租 黑龙江时时彩前三 黑龙江时时彩走视图 黑龙江时时彩开奖网站 金盾黑龙江时时彩 黑龙江时时彩开奖结果lm0 黑龙江时时彩开户奖 黑龙江时时彩走势图表 黑龙江时时彩图表 黑龙江时时彩11选5 黑龙江时时彩砂吗好 黑龙江时时彩历史号码 黑龙江时时彩停 黑龙江时时彩计划群 黑龙江时时彩票 黑龙江时时彩玩法技巧 黑龙江时时彩20选5走势 黑龙江时时彩在线计划 黑龙江时时彩 黑龙江时时彩三星走势图 黑龙江时时彩开户奖 黑龙江时时彩平台 黑龙江时时彩技巧 黑龙江时时彩20选5 黑龙江时时彩视频 黑龙江时时彩开奖体彩 最新黑龙江时时彩 黑龙江时时彩乐乐 黑龙江时时彩几分开奖 黑龙江时时彩停止了 黑龙江时时彩详细走势图 黑龙江时时彩分析软件 黑龙江时时彩三星走势图 黑龙江时时彩杀码号 黑龙江时时彩注册 最新黑龙江时时彩 黑龙江时时彩吧 黑龙江时时彩360
当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

重症肝病重疏泄,妙用五法挽危笃

时间:2019-05-06 来源:?#27844;?#20013;医药报4版 作者:王三阳

  重症肝病在临床上治疗困难、预后不良、进展迅速、病死率高,?#26102;?#21463;关注。病因多由黄疸肝炎久延失?#21361;?#28287;热侵袭,酒食不节,劳欲过度,情志、药毒损伤所致。初病及气,继病及血与水,由肝及脾,进而及肾,终至肝、脾、肾俱虚,气血水积于腹内。重症肝病急性发作多湿热壅滞、疫毒炽盛邪实为主;慢性则多因肝脾肾俱虚,气血水互结为患,本虚标实虚实?#24615;印?#33509;病势暴急,湿热疫毒,熏灼肝胆,内陷心营,阴液耗竭,三焦俱病,阴阳皆伤,每致邪闭正脱。

  1 清利法

  李某,女,34岁,2010年3月22日初诊。

  患者有乙肝伴肝?#19981;?#30149;史多年,近来病情危重,住院半月余病情依然?#20013;?#21152;重,继而前来寻求中医治疗。刻诊:抬入诊室,精神萎靡,全身黄染,尪羸骨立,腹胀脐突,肚上青筋,纳呆厌油,牙衄口苦,尿红赤不利如酱油状,大便不通,舌绛红苔薄腻,脉洪滑粗散。肝功能示:总胆红素316μmol/L,谷丙转氨酶42U/L,谷草转氨酶56U/L,总蛋白70.4g/L,白蛋白28.5g/L,球蛋白41.9g/L。B超:肝?#19981;?#38376;静脉高压,脾脏?#29366;螅?#22823;量腹水(106毫米)。证属黄疸久延失?#21361;?#28287;热壅滞,熏蒸肝胆,疫毒炽盛,水浊停聚。暂拟疏利肝胆,清解祛湿,活血化瘀,通腑利水剂。

  处方:1.绵茵陈30克,?#21387;?#33521;30克,京赤芍30克,益母草25克,金钱草25克,半边莲25克,紫丹参25克,生麦芽30克,平地木20克,生大黄(后下)20克,柴胡15克,广郁金15克,虎杖15克,鲜藿香叶(后下)12克,姜厚朴12克。7剂,水煎服。2.满天星茶2瓶。3.玄明粉60克,分3次冲服。

  二诊(4月19日):药后大便畅下日数十行,诸症显轻,?#24202;?#32925;功能示:总胆红素189μmol/L,谷丙转氨酶35U/L,谷草转氨酶42U/L,总蛋白66.3g/L,白蛋白31.2g/L,球蛋白35.1g/L;腹水(56毫米)。再拟前方去紫丹?#21361;?#21152;云茯苓30克,炒莱菔子25克,猪苓20克,大腹皮20克。12剂,水煎服。余如前法。

  三诊(5月10日):牙衄止,腹胀消,溲清便畅。舌红苔白薄,脉虚滑。拟前方改大腹皮15克,炒莱菔子20克。12剂,余方继用。2010年5月31日复诊:前症悉平,但见晚间腹小坠胀,腰脊痠疼,?#29575;?#38381;止5月后?#20013;校?#33394;鲜红量多。肝功能:总胆红素32μmol/L,谷丙转氨酶26U/L,谷草转氨酶45U/L,总蛋白76.1g/L,白蛋白40.0g/L,球蛋白36.1g/L;B超:腹水(-)。继拟前诊方去虎杖、丹参、益母草;改平地木15克,赤芍20克,加二苓各20克,炒莱菔子20克,白蔻(后下)5克。10?#33391;?#26381;以巩固之。

  按:西医认为此病是慢加急性肝衰竭,中医辨证属于急黄范畴。此案药选茵陈、?#21387;?#33521;、虎杖苦甘寒以清利湿热退黄为君;柴胡、生麦芽、厚朴、大腹皮疏肝理气燥湿为臣;茯苓、猪苓渗湿利水,半边莲、益母草解毒利水,赤芍、郁金、丹参凉血散瘀,大黄、玄明粉通腑泄热,鲜藿香叶芳化辟秽,共为佐药。鲜藿香叶一则防苦寒清泄偏盛,克伐阳气,热去寒生;二可加大本方辛散、芳化、泄?#20405;?#21151;。湿性黏腻重着,非燥不动,非化?#40644;穡?#38750;宣不散,非利不除。方中苦寒、苦温并用,清热祛湿而不伤阳,理气燥湿而不耗阴。清、化、燥、利诸法并用,以使疫毒瘀热之邪,分解于中焦,同时借助大黄、玄明粉通腑泄热之力,前后分消,邪有去路,?#20113;?#36798;到截断扭转之效。满天星为伞形科?#21442;?#22825;胡荽的全草,?#32622;?#32755;?#30828;蕁?#27743;西小金钱草等常生于阴湿之地,上海名医陆?#21475;?#33879;《万病验?#37233;?#20840;》引据各家经验对?#37202;?#36864;黄疸作用做过相关论述。凡遇重症肝病黄疸难消退者,可用之煎汁酌加蜂蜜代茶时饮,配合汤药服用,常获满意疗效。

  2 化瘀法

  ?徐某,女,38岁,2016年8月12日初诊。

  原发性胆汁性肝?#19981;?#30149;史5年余,口服熊去氧胆酸等西药维持至今。患者近来因反复消化?#33713;?#34880;,于2016年7月中旬前往医院行脾动脉栓塞术。术后反复发热,腹胀?#20013;?#21152;剧,体重减少20公斤,继而前来求治。刻诊:搀入诊室,面色?#28082;冢?#24418;销骨立,腹胀如鼓,??青筋暴露,胁疼不已,口苦泛恶,纳呆不食,发热恶寒,体温38.6℃,溲黄赤大便溏薄,苔白滑腻质绛紫,脉滑数(126次/min)。血生化:总胆汁酸313.8μmol/L,总胆红素99.1μmol/L,谷丙转氨酶35U/L,谷草转氨酶112U/L,总蛋白82.8g/L,白蛋白34.5g/L,球蛋白48.3g/L,碱性磷酸酶392U/L,乳酸脱氢酶554.5U/L,C反应蛋白79.7mg/L。血常规:白细胞12.7×109/L,中性粒细胞计数9.5×109/L,血小板741×109/L。B超示:肝?#19981;?#38376;静脉高压,腹水(81毫米)。证属瘀热阻于肝胆脾胃,少阳、阳明合病,脏腑失?#20572;?#27700;气内聚。拟和解少阳,清热祛湿,内泻热结,?化瘀利水剂。

  处方:1.绵茵陈30克,金银花30克,?#21387;?#33521;25克,半边莲25克,柴胡15克,生黄芩15克,生晒参12克,姜半夏12克,生甘草6克,生姜3片、大枣5枚。2剂,水煎服(先服)。2.柴胡15克,赤芍30克,平地木25克,广郁金15克,生水蛭粉(分冲)6克,虎杖15克,?#21387;?#33521;30克,云茯苓30克,泽泻25克,金钱草30克,焦二术各12克,鲜藿香叶(后下)15克,姜厚朴12克,半边莲30克,莱菔子25克,绵茵陈30克,生麦芽30克,大腹皮25克,生大黄(后下)15克。3剂,水煎服(后服)。3.甘草酸及羟考酮、利尿剂等渐停服用。?

  二诊(8月24日):药进发热即退,停服后又见热起,大便溏薄,日行4~5?#21361;?#20313;症悉?#28023;?#33492;腻渐退,脉滑数。处方:1.一诊1方加猪苓25克,云茯苓20克,泽泻20克,滑石15克。3剂。2. 一诊2方。3剂。注:1、2方轮服。

  三诊(9月9日):药后诸症大?#28023;?#33145;胀状止,纳食正常,寐眠?#33459;眩?#34880;常规:白细胞7.7×109/L,中性粒细胞计数3.3×109/L,血小板398×109/L;B超:腹水(53毫米),苔薄白滑腻,脉虚滑。拟:1、前诊1方。4剂。2、前诊2方。4剂,水煎服。注:1、2方轮服。9月27日拟前诊二方去藿香叶、虎杖。6剂。2016年10月13日复诊:诸症俱平,苔薄润腻?#21183;?#40687;红,脉虚滑。血生化:总胆汁酸69.6μmol/L,总胆红素35.9μmol/L,谷丙转氨酶19U/L,谷草转氨酶72U/L,碱性磷酸酶176U/L,r-谷氨酰转移酶181U/L,乳酸脱氢酶368.4U/L,C反应蛋白4.1mg/L;血常规:白细胞8.8×109/L,中性粒细胞计数4.9×109/L,血小板294×109/L,B超:腹水(-)。继续拟前法化裁调治数月,诸症悉愈。?

  按:本病患脾动脉栓塞术后,虽住院输液治疗半月余仍见高热不退,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕等症,故先拟用柴胡剂退其热,再予以清利化瘀剂。用法中赤芍、平地木、郁金、水蛭、虎?#28982;?#34880;化瘀为主药;辅以柴胡、生麦芽、姜厚朴、大腹皮、莱菔?#26377;?#27668;疏肝,气?#24615;?#34880;行而助祛瘀之力;佐以焦二术、茯苓、泽泻健脾渗湿利水,鲜藿香叶芳化湿浊辟秽,茵陈配?#21387;?#33521;、金钱草、半边莲清利湿热?#26377;?#28338;中出,合大黄使邪热瘀血随大便而去。全方清热化瘀行血,通腑利水泄浊,理气行气顺气,选药性味平?#20572;?#21270;瘀而不动血,?#20113;?#25910;气行水利血亦行之效。

  3 温化法

  王某,男,54岁,2017年7月31日初诊。

  酒精性肝?#19981;?#30830;诊多年,近来症剧住本地医院半月余,并于7月27日抽腹水1500毫升胀满不能缓解来诊。刻诊:掺入诊室,右胁肋疼,口苦纳呆,饮水难进,腹大胀满,肢软腿浮,泾溲不利,患者饮酒日进斤余已数十载,舌苔白滑腻质青紫,脉细涩。血生化:总胆红素2.3μmol/L,谷丙转氨酶47U/L,谷草转氨酶80U/L,总蛋白62.2g/L,白蛋白30.4g/L,球蛋白31.8g/L,C反应蛋白36.5mg/L,淀粉酶2998U/L。?#24202;椴食?#22823;量腹水(108毫米),胰尾后方囊性占位,考虑胰尾囊肿(100×79毫米)。证属病延日久,脾肾阳虚,气化失职,湿热互结,水浊停聚。拟益气温运,清热祛湿,化气利水,佐通腑剂。

  处方:1.生黄芪55克,制附片15克,肉桂10克,炒二术各12克,绵茵陈30克,云茯苓30克,半边莲25克,炒菔子25克,生麦芽25克,猪苓25克,平地木25克,大腹皮20克,泽泻20克,柴胡15克,广郁金15克,姜厚朴12克。6剂,水煎服。2.生大黄40克(分三次后下)。3.利尿剂渐停。

  ?二诊(8月11日):进食牛肉出现黑便2?#21361;?#20837;住本地医院5天并输血400毫升。腹胀?#28023;?#32435;饮能进,身渐有力,寐浅易醒,苔白滑腻质黯淡,脉参前。

  再拟前方化裁:1.生黄芪60克,云茯苓30克,制附片15克,肉桂10克,炒白术15克,生晒参12克,当归身12克,泽泻20克,猪苓20克,半边莲25克,白及片25克,生麦芽25克,炒莱菔子20克,平地木20克,姜厚朴10克,?#24202;?#26415;10克,炙甘草6克。3剂,水煎服。2.炙黄芪35克,白及片25克,云茯苓25克,半边莲25克,炒枣仁20克,?#30095;?#23376;20克,大红参12克,炒白术15克,当归身12克,远志8克,炙甘草8克,香砂(后下)各6克。3剂,水煎服。3、胎盘一具研粉1次1.2克,1日3次药液冲服。4.满天星茶1瓶,代茶时饮。?

  三诊(9月15日):腹胀平,肢肿消,纳食旺,寐眠?#32435;疲?#23567;溲不黄量多,夜尿4~5行,大便畅,苔薄白腻?#21183;?#40687;,脉虚滑。查腹水:25毫米,胰尾占位40×52毫米,血淀粉酶276U/L,余(-)。再拟方前诊方化裁继用,朱氏复肝散?#24739;?#20197;巩固疗效。

  按:腹部乃三阴聚集之地,脾为三阴之长,惟脾气虚衰,水邪始得窃踞,鼓胀原发在肝,但病根在脾。临证以益气温阳,化气利水为主,待寒湿得散,即减少?#28966;?#20043;类温燥之品,参用健脾益气,化湿利水之法,防温燥过用耗伤脾阴。生黄芪、制附片益气扶正,温补脾肾之阳,消阴寒水湿为君;生晒参、炒二术、茯苓、猪苓、泽泻健脾益气,利水渗湿为臣;厚朴、生麦芽、莱菔子、香砂、大腹皮理气宽中,化湿除满,有气行水行之义,茵陈、半边莲、平地木、郁金清利湿热,柴胡疏理滞气,肉桂温阳化气,共为佐药;炙甘草调和诸药,与芪、术甘温之品相伍又能加大益气健脾之力,与?#20581;?#26690;辛温之品相配?#33421;?#28201;阳散寒化湿之功,以为使药。诸药合用,共凑益气温运,清热祛湿,化气利水之功效。

  4 养阴法

  龙某,男,42岁,2017年5月8日初诊。

  乙肝肝?#19981;?#20276;腹水病史多年,当地住院因保守治疗疗效不佳,建议上级医院肝移?#30149;?#21363;而前往上海某医院,住院治疗40余日,抽胸、腹水多?#21361;?#35832;症不能减轻,胸满腹胀依然,因不能移植继而出院。出院诊断:1.乙肝肝?#19981;?#22833;代偿期Child-Pu克hC级,胸腔积液(左侧大量),腹腔积液(114毫米),低白蛋白血症,门脉高压。2.肾病综合征。刻诊:抬入诊室,腹胀如鼓,胸满腿浮,口干且苦,夜半欲饮,纳呆厌油,寐浅烦躁,溲黄赤淋漓难下,大便干结,苔薄腻质红瘦,脉弦细。血生化:总胆红素53.50μmol/L,谷丙转氨酶30U/L,谷草转氨酶59U/L,总蛋白60g/L,白蛋白19g/L,球蛋白41g/L。证属湿热胶结日久,阴津耗伤,血瘀不行,水失输布,停蓄胸腹。拟益气扶正,清热祛湿,滋养肝肾,养阴利水剂。

  处方:1.生黄芪35克,生地黄30克,猪苓30克,云茯苓25克,?#21387;?#33521;30克,白茅根25克,石苇25克,半边莲25克,生麦芽25克,炒莱菔子25克,滑石粉20克,大腹皮20克,北沙参20克,麦冬20克,?#30095;?#23376;15克,全当归12克。7剂,水煎服。2.樟脑5克。3.原出院西药恩替卡韦(已服用50余日)、呋塞?#20303;?#34746;内酯继用。4.小蓟茅根饮。5.生晒参50克代茶时饮。

  二诊(5月22日):诸症悉?#28023;?#33016;满、腹胀大减,纳食稍增,口干欲饮,小溲渐清,夜尿4~5次量多且畅,苔薄白腻?#21183;?#40687;红,脉弦细。再拟:1.前诊方5剂。2.本方去大腹皮,?#32435;?#40644;芪55克?#24739;?#24576;山药30克,六月雪25克,制萸肉15克。5剂。3.余方继用(利尿剂?#28814;?#34892;停服)。嘱患者1、2方轮服。如法化裁加减服药至2017年7月14日,诸症悉平,?#24202;?#33016;、腹水消尽,肝功能正常。继续调治至今,除B超显示肝?#19981;?#33086;大,尿蛋白1+外,余无异。

  按:黄疸病见口渴,若喜饮为湿热化燥之征象,说明热势较?#37232;?#27941;?#33469;?#25439;,正气已衰,实为难治。本证住院期间因腹水难消,应用大剂利尿药物又数次抽出大量胸、腹水,伤津耗液,以至肝肾阴亏,同时又有瘀血内停,病情已属晚期,“阳虚易?#21361;?#38452;虚难调”此时温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。本方以生黄芪、生地益气养阴为君;辅以猪苓、茯苓、滑石、白茅根清利养阴,北沙参、麦冬、?#30095;?#23376;、当归、萸肉滋养肝肾为臣?#40644;压?#33521;、半边莲、石苇、六月雪清解通淋,生麦芽、炒莱菔子、大腹皮理气助运共为佐药。诸药合用养阴而不滋腻助湿,利水而不过燥伤阴,且气阴双补,可谓切合病机,标本兼治之良法。

  5 攻毒法

  吴某,男,46岁,2010年6月2日初诊。

  患者因一月前因右上腹部突发剧痛昏厥,120急救至杭州某医院,查示肝脏巨大肿瘤破裂所致,经抢救暂时血止,并告知其家人已属晚期无法手术,右肺转移灶?#20811;?#25918;弃治疗,逢其乡人推荐来诊。有乙肝史,消瘦萎黄,右胁肋痛,腹部小胀,下肢浮肿,纳食不佳,二溲尚畅,舌黯苔中白厚腻,脉弦细涩。查血生化:总胆红素22.4μmol/L,谷丙转氨酶49U/L,谷草转氨酶91U/L,r-谷氨酰转移酶118U/L,乳酸脱氢酶284U/L。B超:肝脏多发性不匀质性占位(最大约106×85毫米),腹腔积液(26毫米)。证属湿热瘀毒胶结,积聚胁下,脾虚肝郁,邪胜正衰。暂拟舒肝健脾,清热祛湿,活血化瘀,攻毒利水法。

  处方:1.柴胡15克,当归12克,赤白芍各15克,炙守宫12克,葶苈子15克,炙僵蚕20克,云茯苓30克,炒二术各10克,鲜藿香叶(后下)12克,平地木25克,生麦芽25克,生甘草6克,蛇舌草30克,半边莲20克,全虫6克。7剂,水煎服。2.仙鹤草700克,鲜白英200克,分包煎汁炖上方药。3、满天星茶2瓶,代茶时饮。

  二诊(6月13日):药后诸症悉?#28023;?#33492;薄白滑腻罩黄,脉沉细弦涩取之无力。拟:一诊方加田基黄20、败?#24202;?5克,?#21387;?#33521;25克。10剂。2.余方继用。

  三诊(7月13日):药后诸症大?#28023;?#20307;重亦增加,苔中白腻渐薄,脉参前。拟前方15剂,余法继续用。如此服之年余,又配合?#21017;?#34690;虫、水蛭、蜈蚣等诸虫类药为细粉与汤剂同服,肝脏肿块逐渐缩小。2012年7月9日,因大量吸烟右肺转移癌发作,症见高热、?#20154;浴?#21679;血数日亦本院服用中药数剂后症平,后继续服原方中药化裁出入至2016年9月2日?#24202;椋耗?#28338;正常,体重增加30余斤,肝功能正常,?#39135;?#31034;脂肪肝,X片:右中肺转移性?#19981;?#19981;除外??#20381;?#33160;角变钝,请结合临床考虑。嘱其好生调摄,每年体检1~2?#21361;?#33267;今未再复发。

  按:肝癌类似病在古医籍中见于“肝积?#34180;?#33086;积?#34180;?#24687;贲?#34180;?#31215;聚?#34180;?#30309;”等。本病本虚标实,肝肾阴血亏损,脾胃虚弱而?#29575;?#27978;瘀毒蕴结之癥积为患。本病发病多较缓慢,然而一旦发病则病情发展迅速,病机转化急剧。肝癌病在肝,与脾、胃、肾有密?#27844;?#31995;,肝郁脾虚,湿热瘀毒为肝癌发病机制,故舒肝健脾,清热祛湿,活血化瘀,攻毒散结为其治疗大法。方中以守宫、全虫、炙僵蚕攻毒散结为君;柴胡、生麦芽疏肝郁理气滞,炒二术、茯苓健脾和中祛湿,共用为臣;仙鹤草、当归、芍药、平地?#38745;?#34394;柔肝化瘀,白英、蛇舌草、半边莲、葶苈子清解抗癌利水为佐;甘草调和诸药为使。其中大剂量仙鹤草煎?#26469;?#27700;加入辨证方中,乃借鉴当代著名中医朱良春经验,补虚同时亦有良好的抗癌作用,且无任何不良反应,实属?#27515;嗉不?#20043;良药。诸药相伍,气血两调,肝脾同?#21361;?#29702;气行瘀,清热祛湿,破积消癥,攻毒利水,相?#38753;?#24432;,扶正祛邪,攻中寓补,久服长用,亦无耗气伤津之?#20303;?/p>

  重症肝病属于中医黄疸、鼓胀、急黄等范畴,其证(病)名首见于《内经》。张仲景确立了“诸病黄家,但利其小便”治则,?#31895;?#33589;陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散等方剂应用至今。后世医家提出黄疸与传染?#27844;兀?#23385;?#29006;恪?#22791;急千金药方·黄疸》曰:“时行热病,多必内瘀着黄?#34180;?/p>

  肝病一般病程均较缓慢,若湿热疫毒来势?#37196;停?#21017;发病急骤迅速,黄疸?#20013;?#21152;重,出现胆酶分离,大量胸、腹水,低白蛋白血症,状况极差,症状突出,病殁尤多。张子和云:“邪气加诸身,速攻之可也,速去之可?#30149;?#20808;论攻其邪,邪去而元气自复?#30149;!?#21307;家但遇此疾者,断不可畏其体衰,予以平淡无用之物,当直以疏泄攻邪为主,夺病之大势,方可挽狂澜,起人于生死。待转危为安后,再行丹溪、景岳法方善。“人之所病,病疾多;医之所病,病道少。”诚如斯言。(王三阳 ?#19981;?#30465;六安新华中医院)

  (注?#20309;?#20013;所载药方和治疗方法请在医师指导?#29575;?#29992;。)

(D)

凡注明 “?#27844;?#20013;医药报、?#27844;?#20013;医药网” 字样的视频、?#35745;蛭?#23383;内容均属于本网站专稿,如需转载?#35745;?#35831;保留 “?#27844;?#20013;医药网” 水印,转载文字内?#33848;?#27880;明来源?#27844;?#20013;医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。
黑龙江时时彩玩法
斯图加特大学硕士课程 富盈百人牛牛 吉林快3走势图网易 梦幻诛仙鬼王宗加点 探灵笔记小狐什么时候出 纽伦堡秘密手册{#S+_}{\ 龙的财富彩金 意甲赛程拉齐奥对萨索洛 逆战演员表 湖人vs掘金视频直播 北京赛车7码计划 黑暗故事游戏