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国医大师段富津用药特点

时间:2019-05-17 来源:中国中医药报4版 作者:吕波 刘娜

  段富津(1930—2019)是第二届国医大师、首届国家级教学名师、黑龙江中医药大学终身教授,从事临床、教学与科研工作60余年,在治疗各种疑难杂症及慢性病方面积累了丰富的经验。他多年致力于方剂学科研及教学,并将个人对方剂学基本理论的独特理解运用到临床及教学中,收到了良好的效果,同时也培养了大批优秀的中医人才。本文结合段富津书稿,以及在给博士生讲授《古今名医方论》时所提到的用药思路以及部分医案,回顾段富津的临床用药特点。

  以“力大者为君”的配伍理论

  临床上,能决定处方中药药力大小的是开方者,而不是原方作者。因为只要改变药量就可以改变方剂的君臣佐使。段富津力倡“力大者为君?#20445;?#35748;为药量是药力的标志,君臣佐使的核心是药力的大小。他认为药力是由药性、药量、配伍、用法等因素构成的,并提出药力判断公式:药力=药性+用量+配伍+用法,这一理论在临床使用中具有十?#31181;?#35201;的意义,充实和完善了《内经》“主病之谓君”理论。

  以葛花解酲汤为例,通过病例来理解段富津“力大为君”的方剂配伍理论。葛花解酲汤出自《内外伤辨惑论》,原方由葛花、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、豆蔻、青皮、橘红、木香、干姜、人参、白术、神曲组成,功效:分消酒湿,理气健脾,专治酒积,或呕吐,或泄泻痞塞,头痛,小便不利。虽然在或然证中有泄泻,然而此方通常都是作为解酒方使用。以下是段富津诊治的一则伤酒泄病案。

  鲁?#24120;?#30007;,40岁。平素嗜酒,近一月饮啤酒后即泄泻,连续三?#23068;?#26041;减。2天前复饮酒后泄泻又作,腹微痛,夜寐欠佳,舌淡红,苔白,微腻,脉缓。中医诊断:泄泻(伤酒泄),证属脾虚湿盛。

  处方:葛花15克,茯苓30克,泽泻20克,砂仁15克,神曲15克,陈皮15克,木香10克,炙甘草15克,白豆蔻10克,7剂,水煎服,日1剂,水煎服。

  二诊:泄泻止,疲乏无力,舌脉同前,上方加人参10克,继服7剂,调养善后。

  按?#21644;?#26114;《医方集解》曰:?#26696;?#33457;独入阳明,令湿热从肌肉而解;豆蔻、砂?#24335;?#36763;散解酒,故以为君。神曲解酒而化食。木香、干姜调气而温中。青皮、陈皮除痰而疏滞。二苓、泽泻能驱湿热从小便出。乃内外分消之剂”。段富津认为酒后泄泻不同于一般的酒后头昏、困倦,而是以湿盛为主,因此在方中加大了茯苓、泽泻的用量,利湿健脾,这也突出了他在方剂学中所讲的“力大者为君”的理论。二诊湿邪已去,泄泻已止,又因脾虚为本,故原方加人参10克。

  守方加减,重?#20248;?#20237;

  段富津临床十?#31181;?#35270;方剂的配伍,随机抽取段富津2012年4~7月门诊处方240张(初诊120张,复诊120张),所诊治病种以胃脘痛、盗汗、呃逆、腰痛、中风、心悸、腹痛、痹证、?#20154;?#31561;内科疾病为主。我?#27424;?#29616;,240张方中,每首方中药味在7~17味之间。其中,初诊120张处方单方药味在11~13味所占比例最高,占总例数63.8℅;复诊120张处方单方药味在12~15味所占比例较高,占总例数的72.5℅。综合两组数据来看,段富津临床遣方常选择的药味是在12~14味药左右,再根据病情有所增减。在120张复诊处方中,我们观察到,其中绝大部分是以初诊处方进行个别加减,完全改变初诊处方则很少。当然,准确的辨证是守方的前提。

  从以上数据可以看出,段富津临床遣方的准确度较高。当归四逆汤为临床治疗血虚寒厥的常用方剂,加入吴茱萸、生姜后散寒之力更佳。笔者博士在?#30103;?#38388;跟随段富津出诊,曾见其用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减治疗一例血虚寒厥患者。

  田?#24120;?#22899;,55岁,2012年4月15日初诊。主诉手足不温10年余,刻下症见畏寒,腰冷痛,神疲乏力,健忘,闭经2年,脉沉无力。

  处方:当归20克,桂枝15克,酒白芍15克,细辛5克,吴茱萸10克,黄芪30克,鹿角胶15克,鸡血藤25克,炙甘草15克,大枣8枚,生姜15克。7剂。日1剂,水煎服。

  二诊,上方加仙茅15克,7剂。三诊:患者诉胃凉重,生姜改为5克,炮姜10克,7剂。四诊,患者诉胃凉减轻,仍觉腰以下凉,上方去桂枝加肉桂10克,7剂。五诊,患者诉腿痛,加木瓜15克,狗脊15克,7剂。六诊,上方加熟地20克,调养善后。

  按:本案为段富津门诊医案,病人面色?#30130;?#25163;足不温10年余,伴畏寒,腰冷痛。处方当归四逆加吴茱萸生姜汤加黄芪、鹿角胶。黄?#38395;?#24403;归补气养血;配以血肉有情之鹿角胶,补肾助阳,益精养血。段富津在临证遣方时非常注重药物的加减,三诊患者诉胃凉明显,则改生姜为炮姜。四诊腰以下凉明显,改桂枝为肉桂。善后方则以原方加熟地养血以治血虚。

  精简药味,选药精炼

  段富津临证选药精炼体现在,他仔细研究原方选药的特点,如果是必须用的药则不改动,该有的一定要用。李东垣《脾胃论》的补中益气汤:黄芪(劳役病热甚者一钱),炙甘草(以上各五分),人参(去芦),升麻,柴胡,橘皮,当归身(酒洗),白术(以上各三分)。按照原书的剂量,方中“须用黄芪最多?#20445;?#37327;为“五分?#20445;?#21171;役病热甚者一钱?#20445;?#20182;药各用“三分”。段富津在讲授本方时提出在有以下三种情况时,以黄芪为君药:①表虚自汗明显时,以黄芪为君,重在“实其表?#20445;?#19981;令自汗,损其元气?#20445;虎?#40644;芪补气升阳举陷,作用优于人参,当有气虚下陷之症时,则重用黄芪;③伴有水湿症时,应以黄芪为君。段富津常讲,学习古圣?#35748;?#20043;方,不仅要?#24615;?#23454;的古文功底,还要熟悉历史,循经溯源,辅以高尚的医德,才能在医途上走得更远。(吕波 刘娜 黑龙江省中医药科学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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