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郁痛:不舒则痛,舒则不痛

时间:2019-05-24 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  有关疼痛的病机最早见于《素问·举痛论》,经文曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛……脉泣则血虚,血虚则痛。”寒邪导致气血凝滞不通可致疼痛,营血亏虚筋脉失却濡养亦致疼痛。后世将此概括为“不通则痛,通则不痛”与“不荣则痛,荣则不痛?#20445;?#22857;为痛证病机玉律。

  临床?#23548;?#19978;还存在一种可以引起疼痛的病因病机——七情不遂,气机郁滞。七情不舒所致疼痛称为“郁痛?#20445;?#24773;志舒畅则疼痛自止。故曰:“不舒则痛,舒则不痛”。

  肝郁可致多种疼痛

  唐代孙思邈指出恚怒可以引起心痛,《备急千金要?#20581;?#26352;:“怒气为病,则上行不可当,热痛上冲心,短气欲死,不能喘息。”

  宋代陈自明认为凡惊恐忧思抑郁不舒,可致气血郁滞而心腹疼痛,《妇人大全良?#20581;?#26352;:“若经候顿然不行,脐腹绞痛,上攻心胁欲死……由惊恐忧思意所不决,气抑郁而不舒,则乘于血,血随飞行,滞则血结。”

  明代张介宾《景岳全书》:“怒郁之治:若暴怒伤肝,逆气未解,而为胀满或疼痛者,宜解肝煎,神香散,或六郁汤,或越鞠丸。”其虽未明言痛在?#26410;Γ?#20294;此为郁怒致痛无疑。

  七情伤肝可导致多种疼痛,举例如下。

  头痛 最易因怒伤肝所致。元代程?#26377;?#21307;述》载:“头脑作痛,犹如刀劈,动辄眩晕,脑后抽掣跳动,举发无时,此肝经痰火……宜清痰降火,以芩、连、花粉、胆草、大黄、芦荟、丹皮、赤?#31181;?#31867;,调猪胆汁服之。若虚弱人患此,宜六?#30701;饋?#36877;遥散主之。”郁怒伤肝所致头痛有两种,治疗方法为疏肝解郁和清降痰火。

  《证治准绳·头痛》云:“怒气伤肝,及肝气不顺上冲于脑,令人头痛,宜沉香降气散,并苏子降气汤,下养正丹。”《医学衷中参西录》亦云:“一人因境多拂逆,常动肝气、?#20301;穡?#33268;脑部充血作疼。治以镇肝、凉肝之药。”王肯堂与张锡纯所论如同一辙。

  恚怒导致肝气郁结、?#20301;?#19978;炎,均可令人头痛,宜从肝论治。

  胁痛 悲哀、烦恼、恚怒、谋虑、惊扰皆可伤肝而致胁痛。宋代许叔微《普济本事?#20581;?#20113;:“悲哀烦恼伤肝气,至两胁疼痛。”严用和《严氏济生?#20581;?#20134;云:“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒,悲哀烦恼,谋虑惊扰,致伤肝脏。”孙一奎《医旨绪余》曰:“凡胁痛耳鸣,眩晕暴仆,目不认人,皆木郁症?#30149;!?#24464;春甫《古今医统大全》曰:“肝郁者,两胁微膨,或时刺痛,嗳气连连有声者是?#30149;!?#23588;在泾《金匮翼》曰:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”李用粹《证?#20301;?#34917;》曰:“七情不快,郁久成病,或为虚怯,或为噎膈,或为痞满,或为腹胀,或为胁痛。”由此可见,历代医家观点基?#38816;?#21516;。

  脘腹痛 《素问·六元正?#30171;?#35770;》云:“木郁之发……民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。”“木郁”既可理解为运气当令,也可理解为?#25991;?#22240;情郁结。?#25991;?#20398;土,故易致胃脘疼痛。

  《奇效良?#20581;?#26126;确指出:“胃心痛者……皆脏气不平,喜怒忧郁所致……喜怒忧思悲?#24535;?#19971;气为病,发则心腹刺痛不可忍。”李东垣在《脾胃论》指出肝郁不仅可致胸胁痛亦可令脘腹痛,曰:“?#25991;?#22916;行,胸胁痛,口苦舌干,往来寒热而呕,多怒,四肢满闭,淋溲便?#30505;?#36716;筋,腹中急痛,此所不胜乘之?#30149;!?/p>

  腹痛也是肝病特征之一(详见本版2018年12月24日《从“肝与大肠相通”论肠易激综合征》)。

  目痛 肝开窍于目,肝气、?#20301;?#21487;致目痛。朱丹溪《脉因证治》曰:“七情致脏气不行,郁而生?#30505;?#32467;为饮,随气上厥,伏留阳经,呕吐,眉目疼痛,眼不得开。”清代医家李用粹和张璐均有此认识。《证?#20301;?#34917;》曰:“胁胀满,目赤暴痛,此木郁?#30149;!薄?#24352;氏医通》曰:“怒则目疼,?#20301;?#36807;旺?#30149;!?/p>

  痛经 古人早已察知痛经轻重程度与情绪有关。宋代严用和《济生?#20581;?#26352;:“喜怒忧思悲?#24535;?#32773;,七气?#30149;?#27668;之为病,男子妇人皆有之,惟妇人血气为患尤甚。盖人身血随气行,气一壅滞,则血与气并,或月事不调,心腹作痛;或月事将行,预先作痛。”

  清代罗美《古今名医汇粹》曰:“大抵经痛内因忧思愤怒,外因饮冷形寒。愤怒所触,则郁结不行。”

  清代傅?#20581;?#20613;青主女科》载:“夫?#38382;?#26408;,其中有火,舒则通畅,郁则不扬。经欲行而肝不应,则抑拂其气而疼生。”“治法必须以舒肝气为主,而益之以补肾之味,则水足而肝气益安,肝气安而逆气自顺,又何疼痛之有哉!”民国彭逊之《竹泉生女科集要?#26041;?#19968;步解释其机理为:“肝郁失疏泄之令,故滞而作痛?#30149;!?/p>

  周身不定疼痛 明代龚信在《古今医鉴》指出肝气郁结化火可致周身各处疼痛,曰:“郁火邪气充塞乎三焦……以致清阳不升,浊阴不降,而诸般气痛,朝辍暮作而为胶固之?#30149;?#38750;良工妙手,莫易治焉。若夫为胁痛,为心腹痛,为周身刺痛,甚则为翻胃,为膈噎等证,即此之由?#30149;!薄?#21608;身刺痛”多为七情不遂气机失常所致。明代武叔卿《济阴纲目》载:“恚怒,则气血逆于腰腿、心腹、背?#30149;?#25163;足之间重痛,经行则发,过期则止。”表明周身疼痛多见于郁证患者。

  腰痛 腰痛也有因郁而致者。如《丹溪?#24535;怠?#33136;痛》曰:“盖失志伤肾,郁怒伤肝,忧思伤脾,皆致腰痛?#30149;!?#26082;然周身皆可因郁而痛,腰痛亦不例外。

  不舒与不通、不荣疼痛的关系

  不舒则痛与不通则痛有着密切的病机联系。不通则痛多属实证,主要因风寒热邪内蕴、气滞、痰阻、食积、血瘀、石结、虫扰等邪实妨碍气血运行、闭塞经隧、阻滞腑行等所致。不舒则痛是因七情不遂致使气机郁滞,最终也可造成气滞食积、?#30340;?#34880;阻等病理产物。故不舒则痛包含了部分不通则痛的实证病机。

  不舒则通与不荣则痛也有较为密切的联系。不荣则痛多属虚证,主要因气血津液阴阳亏虚,脏腑经脉失于濡养所致的疼痛。不舒则痛可因悲忧思虑致使心气不足或心脾亏虚,最终也可造成气血不足。故不舒则痛包含了部分不荣则痛的虚证病机。

  但是,不舒则痛还具有不通则痛不荣则痛病机以外独特的病机,诸如肝气郁结、?#20301;?#19978;炎、肝阳上亢、心火旺盛、心气不足、心神不宁、心肾不交等虚?#23548;?#26434;之证。

  不舒则痛和舒则不痛,其要在从郁论治。治疗方法有疏肝理气、解郁化痰、清泄?#20301;稹?#28165;泻心火、宁心解忧、安神定志、养心健脾以及交通心肾。更重要的是,除了药物治疗以外,从郁论?#20301;?#21253;含了多种非药物情志调摄。而这些?#38469;?#36890;则不痛、荣则不痛治疗原则中所不具备的。

  由于不舒则痛与不通则痛不荣则痛存在一定的病机联系,故舒则不痛在必要时或需联合运用“通”“荣”的治法。

  “不舒则痛,舒则不痛”的关键在于提出?#23435;?#37057;不作痛,郁解痛自消的观点,其内涵无法被“不通则痛,通则不痛”及“不荣则痛,荣则不同”完全囊括,故弥补了痛证病因病机的不足,丰富?#33487;?#23545;郁痛的治疗方法。

  郁痛的临床特征

  郁痛患者的相关实验室检查并无异常发现,但其临床表现可具有以下特点。

  具有因郁致痛的病因特点,疼痛消长因情志波动而变化。如一生气即发生胃痛、胁痛、头痛,或精神紧张压力大时易发生头痛、偏头痛。疼痛?#20013;?#26102;间及其轻重程度通常与注意力是否分散有关,自我暗示倾向明显。部分郁痛可能表现为“隐性郁证?#20445;?#38656;要医者娴熟运用?#24700;?#25216;巧见微知著(见本版2018年 6月20日《如?#38382;?#21035;隐性郁证》和2018 年8月24日《郁证望闻问切要点》)。

  疼痛部位与时间不固定。是指疼痛的部位并不固定,时常变幻不定或呈游走性,时而此处痛时而彼处痛。疼痛部位界限模糊,难以准确定位,疼痛性?#26102;?#29616;多种多样。

  疼痛可同时见于多个部位。据调查,抑郁症出现疼痛症状者占92%,有多处疼痛者占76%。少数也可为“某部固定的疼痛”。郁痛几乎可以发生在全身各个部位,如头痛、目痛、咽痛、舌痛、胃痛、胁痛、乳痛、心痛、胸痛、肩颈痛、背脊痛、腰痛、腹痛、肛痛、尿痛以及四肢关节肌肉痛等。临床上发现郁证患者多见颈肩、肩胛部及背部胀痛或僵硬不适。

  从郁论治效果明显。如当运用通法、荣法止痛无效时,需仔细辨认有无郁证或隐性郁证,可试?#28304;?#37057;论治。有报道?#26376;?#24615;痛证患者经治无效而改以三环类抗抑郁剂治疗后,止痛效果显著,单纯暗示镇痛可使35%患者的疼痛得?#20132;?#35299;。

  郁痛的病机

  肝藏魂,主疏泄情志;心藏神,主神明与血脉。七情不遂所致痛证,除肝以外亦关乎心。如《医学衷中参西录》云:“因劳心过度,遂得脑充血头疼证。”

  《素问·至真要大论》有“诸痛痒疮,皆属于心”的著名论断,王冰注曰:“心寂则痛微,心躁则痛甚,百端之起,皆自心生,痛痒疮疡,生于心?#30149;!彼?#35805;“心静自然凉”是说凉热感觉与人的心理密切相关,疼痛同样作为主观感受,何尝不是如此。疼痛尤其是郁痛之有无及其轻重颇受心境左?#36965;?#23481;易受到暗示与自我暗示的影响。如注意力分散时痛微或不觉疼痛,反之则觉痛或疼痛明显。

  国医大师夏桂成曾提出“心因性痛经”概念,并指出:“对于疼痛剧烈者,加入安降心神之品,有利于?#24551;?#38215;痛作用。”

  郁痛相当于西医学之“心因性疼痛”。疼痛具有记忆性和暗示性,并不同程度受到心理因素影响。疼痛往往是抑郁的躯体化表现,抑郁程度与疼痛出现?#20992;?#21576;正相关,SAS(焦虑自评量?#24666;?#21644;SDS(抑郁自评量?#24666;?#24471;?#32622;饗越?#27491;常人群为高。其心理学原因是内心的长期压抑未能得到解决,转而归咎于包括疼痛在内的躯体不适,以便引起周围人的同情、?#21413;?#25110;逃避义务、责任与指责,获得心理慰藉。这属于潜意识的心理过程。

  西医学止痛的方法主要包括抗炎、镇痛、抗抑郁、抗惊厥、阻断中枢神经内兴奋性谷?#24444;?#21463;体?#22836;?#21450;松弛肌肉五大类,其中抗抑郁是重要的止痛方法。疼痛和抑郁间存在共同的病理生理学基础。痛觉中枢位于丘脑内,而抑郁症的发生亦与下丘脑-?#22266;?肾上腺轴功能异常活跃有关。疼痛和情绪变化存在共享的神经回路及其相关化学物质,如谷?#24444;帷?-?#24039;?#33018;(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺等神经递质。这些神经递?#22987;?#21487;被疼痛激活,也可被抑郁激活。目前已知5-HT和NE在疼痛的产生与调节中起重要作用。位于延髓腹内侧区中缝核的5-HT细胞体和源于背侧桥段被盖的蓝斑核的NE神经元可投射到多个脑区,向上投射入大脑皮质和边缘系?#24120;?#35843;节情感和躯体功能;向下投射?#33391;?#32034;,?#31181;?#30171;觉输入。当5-HT和NE功能紊乱时,向上则不能投射入大脑皮质和边缘系?#24120;?#21487;引起抑郁心境和躯体症状;向下则不能投射?#33391;?#32034;,可引起慢性疼痛,结果同时表现出抑郁?#21050;?#21644;躯体疼痛。慢性疼痛患者脑脊液中5-HT和NE的含量明显少于正常人,易导致抑郁的发生;而抗抑郁药通过增加5-HT类神经递质,也可起到镇痛的作用。(蒋健 上海中医药大学?#32478;?#26329;光医?#28023;?/p>

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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